Семейство коронавирусов науке известно с 1965−67 гг., поражают человека, кошек, собак, птиц, крупный рогатый скот, свиней. Это РНК содержащий вирус. Название получил своё из-за внешней оболочки, напоминающей собой солнечную корону. Благодаря белковой мембране и липидосодержащим венчикам этой «короны» вирус и обладает инфекционными свойствами. Основной путь передачи вируса воздушно-капельный. Коронавирусная инфекция встречается в течение всего года, но основная сезонность заболеваемости зимне-весенний период. Чаще всего вызывает у людей острые респираторные и кишечные заболевания. С семейством коронавирусов связаны вспышки атипичной пневмонии в 2002 году, ближневосточного респираторного синдрома 2015 года и настоящая с декабря 2019 года, начало которой идёт из китайского г. Ухань и получила название Covid-19. 11 марта 2020 года ВОЗ с интересной формулировкой объявляет о «пандемии» коронавирусной инфекции в мире. В последний раз перед этим пандемию объявляли в связи со свиным гриппом в 2009 году.

Немного из эпидемиологии. Эпидемией считается поражение инфекцией 5% населения того или иного региона. Пандемия носит больше географический характер распространения, чем количественный, т.е. количество стран, вовлечённых в инфекционный процесс, а не число заражённых людей. Таким образом, к примеру, в одной стране может быть 100 тыс. поражённых, а в других по 2−3, но они уже включены процесс, а значит это «пандемия». Объявление пандемии не говорит о тяжести протекающего заболевания.

Поговорим, собственно, о коронавирусной инфекции, её течении и прогнозе. У 80% поражённых заражённых коронавирусной инфекцией протекает в лёгкой форме без пневмонии или даже с пневмонией, при этом тяжёлое течение возникает примерно у 15% заболевших, а в 3−5% крайне тяжёлые формы, требующих пребывания пациентов в реанимационных отделениях. Пневмония возникает примерно у 75% поражённых коронавирусом в первые 2−7 дней заражения, в среднем — 4 дня. Это основное отличие от гриппа, при котором гриппозная пневмония возникает примерно в трети случаев.

По данным ВОЗ на момент написания статьи в мире заразилось коронавирусом 3, 3 млн человек, умерло 238 628 человек — летальность от коронавирусной инфекции составляет 6,9%, таким образом, выживших/выздоровевших более 93% переболевших. В группе риска пожилые люди, люди с другими неинфекционными заболеваниями (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, онкологические болезни). У этой категории пациентов летальность возрастает и может достигать 20%. В настоящее время реальная распространённость коронавирусной инфекцией среди населения не ясна, что затрудняет давать точную оценку смертности от данного заболевания, нельзя исключить, что истинная летальность может приближаться к таковой от гриппа. Так, по данным руководства по медицинской биологии, вирусологии и иммунологии под редакцией Л.Б. Борисова от 2005 года наличие антител обнаруживается у 82% обследуемых, что говорит о широкой распространённости вируса среди населения.

Приведём краткие аналогии с сезонной заболеваемости гриппом, основываясь на отчётах ВОЗ. Симптомы коронавирусной инфекции и гриппа во многом схожи: появление высокой температуры, кашель (обычно сухой), головная боль, мышечные боли и боли в суставах, тяжёлое недомогание, боль в горле и насморк. Кашель при гриппе может быть тяжёлым и длиться 2 недели и более. При Covid-19 с самых первых дней присоединяется одышка, что говорит о вовлечённости в процесс лёгких в виде пневмонии. Кстати, группы риска этих двух инфекционных заболеваний совпадают. По оценкам, ежегодные эпидемии гриппа приводят к 3−5 миллионам случаев тяжёлой болезни и к 290 000 — 650 000 случаев смерти от респираторных заболеваний. В настоящее время, если верить официальным данным, коронавирусная инфекция отстаёт по заболеваемости тяжёлыми формами и летальности от сезонного гриппа, но это не значит, что не нужно недооценивать Covid-19.

В последние годы в стране идёт снижение финансирования здравоохранения относительно ВВП. Так к примеру, расходы бюджетной системы на здравоохранение в 2018 году оцениваются 3,3% от ВВП, а в 2019 году их доля от ВВП сократится до 3,2%. К 2021 году этот показатель прогнозируется на уровне 3,1% от ВВП. По выводам ВОЗ, когда расходы на здравоохранение составляют менее 5% ВВП, система здравоохранения не способна выполнять свои функции. Развитые страны на здравоохранение тратят до 8−10% от ВВП.

В связи с сокращением расходов на медицину в стране идёт оптимизация медицинских учреждений, с сокращением больничных коек, перераспределения финансирования на амбулаторное звено, а порой и с закрытием медицинских организаций или их объединением. Так, по данным Минздрава обеспеченность койками в стране в 2011 году составила 1225370 коек или 85,7 на 100 тыс. населения. В Москве 98198 коек или 84,6 койки на 100 тыс. населения на 2011 год. Инфекционными койками обеспечение в России составило на тот же год 66527 или 4,7 койки на 100 тыс. населения, по Москве (данные на 2013 год) 4119 койки или 3,40 на 100 тыс. населения, соответственно. В 2014 году в столице началась реорганизация системы здравоохранения, в результате которой были закрыты многие городские больницы, психиатрические стационары и инфекционные больницы города, а персонал сокращён или перепрофилирован, либо ушёл в частную медицину.

В ноябре 2014 года в городе прошли два митинга против проводимой оптимизации, где участники предупреждали о последствиях необдуманной реформы здравоохранения. Но, к сожалению, во главу угла был поставлен финансовый приоритет проводимых преобразований и сокращения коечного фонда, закрытие лечебных учреждений продолжалось и по сегодняшний день.

По данным Минздрава, доступные данные на официальном сайте за 2018 год, обеспеченность койками в РФ составила 1044875 или 71,1 на 100 тыс. населения, таким образом, численность коек снизилась с 2011 года на 180495 коек или 14,6 койки на 100 тыс. населения. По Москве на 2018 год коечный фонд составил 68195 или 54,5 на 100 тыс. населения, снизилось на 30003 койки, так необходимых сейчас. В столице были закрыты и инфекционные больницы, и количество коек в оставшихся на 2018 год составило 2576 коек или 2,06 на 100 тыс. населения. Было сокращено 1543 койки или 37,5% инфекционного коечного фонда города. Врачей в Москве на 2013 года было 68419 человек, на 2018 год 54420 врача, таким образом, было сокращено 13999 доктора. Из них врачей инфекционистов было 524 человека, а злополучном 2014 году уже уменьшилось до 384 человек, а на 2018 год составляет 350 врача.

Также нужно сказать, что раньше в каждой городской больнице на уровне заместителя главного врача была должность эпидемиолога. Это тот кадровый профессиональный человеческий ресурс, которого так остро сейчас не хватает, что мэр Москвы вынужден обращаться за помощью о выделении студентов-медиков на помощь Московскому здравоохранению.

Несколько слов об отличительных особенностях работы инфекционных стационаров. Инфекционные больницы предназначены для лечения и предупреждения распространения инфекционных заболеваний. Для этого проводится изоляция больных в инфекционный стационар по клинико-эпидемиологическим показаниям. В инфекционном стационаре осуществляется не только полноценное лечение больного, но и надёжная его изоляция, обеспечивающая прекращение дальнейшего распространения инфекции, чего достичь в обычном стационаре представляется порой невозможным. Основное требование, предъявляемое к инфекционной больнице — защита от внутрибольничного заражения больных и медицинского персонала. Принцип работы инфекционной больницы поточно-пропускной, что обеспечивает разобщение больных при их поступлении и размещении в стационаре в зависимости от вида возбудителя. С момента поступления и до выписки пациенты не должны контактировать с иными инфекционными больными, поэтому каждого больного направляют в соответствующие отделения. Приёмное отделение инфекционных больниц имеет боксовую структуру для индивидуального приёма каждого пациента. Предназначены эти боксы для приёма и сортировки пациентов с разной инфекционной патологией. Инфекционный пациент входит в отдельный бокс приёмного отделения, там происходит его врачебный и сестринский осмотр и тщательная санитарная обработка, после которой пациент поступает в соответствующее лечебное отделение.

О мировой статистике по коронавирусной инфекции было сказано в начале статьи. Сейчас посмотрим на данные по нашей стране и Москве, как наиболее пострадавшей от Covid-19. В России, на момент написания статьи, заразившихся коронавирусом с начала вспышки 31 января 2020 года составило 272043 человек или 0,18% населения страны, умерло 2537 человек или 0,9% от всех заразившихся. В Москве 138969 человек, около 0,3% жителей города, умерло 1432 человека, что также соответствует летальности 1,03%, сопоставима по стране. Для небольшого сравнения острыми инфекциями верхних дыхательных путей (ОРЗ) в 2018 году в стране заболело 30883968 человек, гриппом — 38838 человек, по данным Роспотребнадзора. К сожалению, отдельной статистки по смертности от ОРЗ и гриппа найти не удалось, но по данным ВОЗ смертность от гриппа составляет в пределах 0,1%.

К сожалению, официальная статистика не даёт нам структуру заболевших коронавирусом, озвучены лишь их общее число и количество умерших. Мы знаем, что примерно 20% случаев Covid-19 протекает в тяжёлой или крайне тяжёлой формах. Если исходить из этих цифр, то в госпитализации в столице могут нуждаться около 27800 человек за весь период вспышки почти 3 месяца. Эта цифра не точная, выведена эмпирически из той информации, что нам известна о коронавирусной инфекции. Возможно число госпитализированных может быть больше или наоборот меньше.

Сейчас в столице предпринимаются беспрецедентные меры по борьбе к инфекцией с применением современных цифровых методов контроля изоляции людей, идут работы по строительству инфекционной больницы, изыскиваются места для госпитализации, как в федеральных медицинских учреждениях, так и частных клиниках, перепрофилирование городских больниц под приём пациентов с коронавирусом, наступила острая нехватка врачей, которых и так сократили, да ещё многие из них заразились Covid-19, привлечены силы органов правопорядка, фактически закрыта вся экономика города за исключением некоторых сфер. Происходит перераспределение потоков пациентов с приоритетом с инфекцией и отказом в плановой госпитализации. Всё это приводит к нарастанию социальной напряжённости.

В дальнейшем последствия введённых ограничительных мер трудно предсказать. Вышедшие на «свободу» люди нахлынут в поликлиники, больницы со своими проблема здоровья, которые никуда не делись, а на период изоляции скорее могли только усугубиться. Происходит падение экономики, повышение безработицы и увеличения преступности, как следствие. Это лишь некоторые последствия реформы здравоохранения, которая аукнулись, не пройдя и десятилетнего рубежа закрытия больниц. Конечно, ради справедливости нужно отметить, что даже без сокращения стационаров в Москве вирусная вспышка вряд ли прошла гладко. Но последствия были б другими. Инфекционные больницы, как и полагается, приняли б на себя основной удар. Если и нужно было перепрофилировать какие-либо городские стационары, то их число было б, скорее всего минимальным и не происходило в авральном режиме. Даже при условии заражения медицинского персонала, количества докторов до оптимизированного уровня хватило бы Московскому городскому здравоохранению справиться с инфекцией своими силами.

Краткие выводы ситуации с коронавирусом таковы: оптимизированная медицина страны и мегаполисов не готова ситуациям ЧС, уровень управления в таких ситуациях низкий и больше напоминает «тушение пожара», нежели чёткие и целенаправленные действия по решению поставленных задач по предотвращению вспышки, количество больниц, врачей и медицинского персонала недостаточно, низкий уровень технического оборудования медицинских организаций, недостаточность его, недостаточность и отсутствие запаса СИЗ, не разработан план маршрутизации пациентов в период вспышки или эпидемии, не определены стационары и их роли в такие периоды. Всё это приводит к той или иной степени ограничению прав и свобод граждан, к дестабилизации ситуации, социальной напряжённости, падению экономики и показывает истинную необходимость сильного развитого здравоохранения тем, кто до этого периода ещё сомневался.

Что нужно делать, чтоб не повторялось таких ситуаций. Конечно, для начала нужно увеличить финансирование здравоохранения до приемлемых — 10% ВВП. Отказ от оценки эффективности медицины только на материально-денежных показателях. Пересмотр парадигмы приоритетов оказания медицинской помощи смещения от стационарного звена на амбулаторное. Восстановление закрытых стационаров до оптимизационного уровня 2014 года. Воззрение на основу медицины, как профилактика заболеваний, пересмотреть в классическую сторону — медицина, это в первую очередь восстановление здоровья человека. Профилактика, это лишь профилактика и роль её в восстановлении или сбережении здоровья человека может быть преувеличена. Необходим отказ от страховой медицины. Пересмотр понятия плановости и соответственно от подушевого финансирования, деньги должны идти не за больным, а в медицинскую организацию для больного. Отказ от стандартов и протоколов лечения, возврат отечественного клинико-динамического подхода при лечении больных. Пересмотреть подход оценки качества врача только с позиций удовлетворённости пациента. И наконец, отказ от уголовного преследования врачей за врачебные ошибки даже там, где они на самом деле есть. Врач не должен бояться лечить пациентов.

Коечный фонд, больницы, амбулаторная помощь и вся система здравоохранения в целом — это совокупный опыт профессионалов нашей страны в области здравоохранения, борьбы с инфекциями, другими заболеваниями за здоровье человека. Необходимые расчёты, которые использовались при организации здравоохранения при оказании той или иной помощи были основаны на нуждах и запросах общества на здоровье, а не финансовой экономии. Сильная медицина — это основа национальной безопасности страны.

По материалам публикаций на сайте портала «Свободная пресса».

19 Мая 2020